Women's well-being verzekering aanvragen

Door onderstaand formulier in te vullen en te verzenden kunt u direct, online, een Women's well-being verzekering afsluiten.

Wilt u het aanvraagformulier liever op papier invullen en per post aan ons toesturen? Geen probleem. Download dan hier het formulier, en print het uit.
U kunt natuurlijk ook telefonisch contact met ons opnemen via 020 - 56 18 562

---

Aanvraagformulier

Uw gegevens
Voorletters en naam:
Adres:
Postcode + plaats:
Geboortedatum:
Telefoon:
E-mail adres:
Premiebetaling
Ik betaal de premie:	per maand      per jaar (= 12x maandpremie)
Bank- of girorekeningnummer:
Het premiebedrag is afhankelijk van uw leeftijd bij aanvraag. Klik hier voor de bedragen.
Gezondheidsvragen
1) Bent u thans gezond?
2) Bent u onder behandeling van een arts en zo ja, waarvoor?
3) Heeft u thans enige vorm van kanker of in het verleden enige vorm van kanker gehad? En zo ja, welke vorm van kanker en bent u daarvoor onder doktersbehandeling?
Slotverklaring
a) Heeft enige maatschappij, u of andere belanghebbende bij de verzekering ooit een verzekering geweigerd of opgezegd, beperkende en verzwarende voorwaarden gesteld, of een beroep op nietigheid van een verzekering gedaan in de laatste 8 jaar?	nee      ja, toelichting (alsmede maatschappij en polisnr.):
b) Heeft u feiten te melden omtrent een eventueel strafrechtelijk verleden van u of andere belanghebbende bij de verzekering(en), die binnen de afgelopen 8 jaar zijn voorgevallen?	nee      ja, toelichting:
c) Heeft u of andere belanghebbende bij de verzekering(en) eerder een schade geleden door gebeurtenissen als door aangevraagde verzekering worden gedekt?	nee      ja, toelichting:
	Ja, ik vraag hierbij de verzekering van Women's well-being aan, verklaar bovenstaande vragen naar waarheid en volledigheid ingevuld te hebben en verleen hierbij toestemming aan AIG Europe(Netherlands) N.V. om de premie voor deze verzekering van mijn hierboven vermeld rekeningnummer af te schrijven.